ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Home

органы дыхания

органы СС сисиемы

органы пищеварения

почки

РАК ЛЕГКОГО

Рак легкого представляет собой злокачественную опухоль, возни­кающую из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов и эпи­телия слизистой желез. Рак легкого занимает второе место в структу­ре онкологических заболеваний в нашей стране и первое - среди зло­качественных опухолей у мужчин. Число умерших от злокачествен­ных новообразований по сравнению с 1975 годом увеличилось к 1986 почти на 30%, а первое место в структуре смертности занял рак лег­ких - 20,5%. У одной трети первично выявленных больных диагнос­тируют IV стадию заболевания, и более 40% больных умирает в тече­ние первого года после установления диагноза, что указывает на по­зднюю диагностику процесса.

Этиология и патогенез. Ни одно из онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи в факторами окружающей среды, ус­ловиями производства, бытовыми привычками и индивидуальным сти­лем жизни, как рак легкого.

Курение можно считать самым главным этиологическим факто­ром. Помимо никотина, канцерогенность которого доказана, в табаке содержатся пиридиновые основания, феноловые тела. При горении табака образуются частички дегтя, они оседают на стенках альвеол, обволакиваются слизью и аккумулируются фагоцитирующими пневмоцитами. Эти "пыльные клетки" выделяются с мокротой, при дви­жении они разрушаются, их содержимое выделяется. Чем ближе к крупным бронхам, тем больше концентрация частичек дегтя в слизи. Таким образом, слизистая крупных и средних бронхов подвергается воздействию табачным дегтем в большей степени. Этим можно объяс­нить более частое возникновение первичного рака в крупных и сред­них бронхах.

Установлена четкая зависимость между продолжительностью, ха­рактером, способом курения, числом выкуриваемых сигарет или па­пирос и заболеваемостью раком легкого. В связи с распространением курения среди женщин рак легкого у них стал выявляться чаще; осо­бенно рискуют женщины, начавшие курить с ранних лет, глубоко за­тягивающиеся, выкуривающие более 20 сигарет в день.

Среди различных этиологических факторов особого внимания заслуживает загрязнение воздушной среды, особенно в крупных про­мышленных городах (выбросы промышленных предприятий, асфальт, жидкое топливо, каменный уголь). Риск заболевания раком легкого увеличивается при воздействии пыли и газов на рабочем месте: кан­церогенным действием обладают цементная пыль, асбест, некоторые искусственные материалы, ароматические углеводы, адсорбированные на коксовой и графитовой пьши. К профессиональным злокачествен­ным опухолям органов дыхания относят новообразования от воздей­ствий соединения хрома, никеля, мышьяка, каменноугольных смол, асбеста, пыли радиоактивных руд (список профессиональных забо­леваний, утвержденный МЗ СССР и ВЦСПС от 1970 г.).

В происхождении рака легкого большое значение имеют хрони­ческие воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов при различных заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберку­лез, локализованный пневмофиброз), которые предшествуют разви­тию рака легкого у значительного числа больных.

При этих заболеваниях нарушается функция мерцательного эпи­телия, угнетаются процессы самоочищения и накапливаются канце­рогенные вещества, что способствует возникновению очагов плоско-клеточной метаплазии. Рак легкого может возникать в рубцах легоч­ной ткани различной этиологии.

Имеются данные о бластомогенном влиянии физических факто­ров: облучение солнечными лучами, чрезмерное воздействие радиои рентгеновских лучей, механические травмы и ожоги.

А. X. Трахтенберг предложил критерии риска возникновения рака легкого:

1. Генетические факторы:

а) первичная множественность опухолей (лечение ранее по по­воду злокачественных опухолей);

б) три случая и более заболевания раком легкого у ближайших родственников.

2. Модифицирующие факторы риска:

а) экзогенные: курение, загрязнение окружающей среды, профес­сиональные вредности;

б) эндогенные: возраст старше 45 лет, хронические заболевания легких (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиб­роз и др.).

Таким образом, решающая роль в этиологии рака легкого отво­дится действию канцерогенов, а в патогенезе - нарушению и извра­щению регенерации бронхиального эпителия.

Классификация. В большинстве случаев рак легкого исходит из бронхов, при этом опухоль может располагаться в центральной или периферической зоне легкого. На этом положении основана клини-ко-анатомическая классификация рака легкого, предложенная А. И. Савицким.

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный,

б) перибронхиальный узловой рак,

в) разветвленный.

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль,

б) пневмониеподобный рак,

в) рак верхушки легкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная,

б) милиарный карциноматоз,

в) костная,

г) мозговая и др.

В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпите­лия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы:

плоскоклеточный рак (эпидермальный), мелкоклеточный (недифференцированный), аденокарцинома (железистый), крупноклеточный, смешанный и др.

Таблица 1

Классификация рака легкого по стадиям (МНИОИ им. П. А. Герцена)

 

Клиника. Клинические проявления рака легкого многообразны, при этом признаки, характерные для бластоматозного процесса, вы­являются нередко только в поздних стадиях болезни. Симптоматика определяется локализацией опухоли, размерами, темпом роста, харак­тером метастазирования. Чем меньше степень дифференцировки кле­ток опухоли, тем больше склонность к ее метастазированию. Наибо­лее злокачественное течение отмечается при наличии недифферен­цированного рака легкого. Раннее поражение плевры и гематогенная диссеминация отмечаются при аденокарциноме. Медленнее развива­ется плоскоклеточный рак, который в настоящее время является един­ственным типом опухоли (рака легкого), где наблюдается стадия дис-плазии - атипичной метаплазии бронхиального эпителия. Дисплазия эпителия чаще возникает в области разветвления бронхов, на так на­зываемых шпорах. Отдельные участки дисплазии могут переходить в прединвазивный рак (carcinoma in situ), что морфологически выража­ется в нарастании клеточной атипии, появлении большого числа ми­тозов. По данным А. X. Трахтенберга, даже инвазивный рак способен давать регионарные метастазы. Дисплазия эпителия бронхов встреча­ется в 30 - 50% наблюдений: из них 60 - 80% составляют курящие, 40 - 60% - больные бронхитом (в 25% случаев - при отсутствии воспа­лительных изменений эпителия бронхов) и лишь 12% - некурящие.

Плоскоклеточный рак - наиболее частая форма рака легкого (у 50 - 60% больных); соотношение заболевших мужчин и женщин -30:1. Более половины опухолей располагаются центрально, в основ­ном - у длительно курящих. В силу этого выявляемость этой формы ниже, чем аденокарциномы. Больные обращаются к врачу уже при наличии выраженных симптомов, часто - с осложнениями.

Аденокарцинома составляет 20 - 26% в структуре рака легкого и значительно чаще, чем плоскоклеточный рак, встречается у женщин (соотношение мужчин и женщин 2:1), располагается в 80 - 90% слу­чаев в периферических отделах легкого. Опухоль растет медленно, размеры ее могут не меняться месяцами.

Бронхиолоальвеолярный рак - разновидность аденокарциномы; одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Ему своейственно бессимптомное длительное течение, медленное прогрессирование про­цесса.

Мелкоклеточный рак встречается чаще у мужчин, локализуется в основном центрально и является наиболее агрессивной формой рака легкого. Поскольку мелкоклеточный рак развивается из нейроэкто-дермальных клеток, то нередко отмечается секреция эктопических гор­монов: АКТГ, пролактина, вазопрессина, паратгормона, кальцитони-на. Выработка АКТГ - активной субстанции сопровождается кушин-гоидным синдромом, пролактина - гинекомастией, вазопрессина - оте­ками, паратгормона - гиперпаратиреозом, кальцитонина - диа­реей.

Центральный рак легкого (исходит из главного, долевого или сег­ментарного бронха) встречается чаще, чем периферический (исходит из мельчайших бронхов).

Правое легкое поражается чаще, чем левое, опухоли локализу­ются преимущественно в верхних долях.

По патогенезу выделяют первичные (местные) клинические сим­птомы, которые обусловлены наличием опухоли в просвете бронха. При центральном раке они появляются относительно рано, это - ка­шель, часто сухой, по ночам, плохо поддающийся лечению, крово­харканье в виде прожилок крови, реже - легочное кровотечение, одышка, боли в груди.

Периферический рак достаточно длительно может развиваться бессимптомно и часто является находкой при флюорографии (60 - 80% случаев). Кашель, одышка и кровохарканье не являются ранними сим­птомами этой формы рака, они свидетельствуют о прорастании опу­холи в крупный бронх. Боли на стороне поражения отмечаются не у всех больных и, как правило, непостоянны.

Общие симптомы, такие, как слабость, утомляемость, недомога­ние, снижение аппетита и трудоспособности, малохарактерны для на­чальных стадий рака легкого.

Вторичные симптомы рака легкого - следствие осложнений, свя­занных с нарушением бронхиальной проходимости, вплоть до пол­ной обтурации бронха, с развитием воспаления легкого, абсцедирова-нием или распадом легочной ткани. В этих случаях усиливается одыш­ка, выделяется значительное количество мокроты различного харак­тера, повышается температура тела, могут появляться ознобы, ре­активный плеврит, признаки интоксикации. Эти симптомы более характерны для центрального рака, но при распространении перифе­рической опухоли на крупный бронх клинические проявления могут быть сходными при этих двух формах. Периферический рак может протекать с распадом и поэтому напоминать картину легочного абс­цесса. При росте опухоли и развитии внутригрудных метастазов при­соединяются боли в груди нарастающего характера, связанные с про­растанием грудной стенки, развитием синдрома сдавления верхней полой вены, пищевода. Возможно проявление рака легкого без симп­томов со стороны первичного очага поражения, а в виде метастати­ческого поражения тех или иных органов (боли в костях, патологи­ческие переломы, неврологические нарушения и другие).

При прогрессировании опухолевого процесса возможно разви­тие различных синдромов и осложнений:

- синдром верхней полой вены - нарушение оттока крови от голо­вы, шеи, верхней части грудной клетки, проявляется развитием кол­латеральных вен и отечностью плечевого пояса и шеи;

- синдром сдавления средостения (при прорастании опухоли в тра­хею, пищевод, сердце, перикард), проявляется сиплостью голоса, на­рушением акта глотания, болями в области грудины;

- синдром Пенкоста (поражение верхушки с прорастанием 1 реб­ра, сосудов и нервов плечевого пояса), характеризуется выраженной болью в области плечевого пояса, атрофией мышц верхней конечнос­ти, развитием синдрома Горнера;

- перифокальное воспаление - фокус пневмонии вокруг опухоли, проявляется повышением температуры, кашлем с выделением мокро­ты, катаральными явлениями;

- плевральный выпот - экссудат имеет, как правило, геморраги­ческий характер, не поддается пункционным методам лечения, быст­ро накапливаясь после удаления;

- ателектаз, развивается при прорастании или сдавлении опу­холью бронха, в результате чего нарушается пневматизация легочной ткани;

- синдром неврологических нарушений, проявляется симптомами паралича диафрагмального и возвратного нервов, нервных узлов, при метастазах в мозг - различными неврологическими нарушениями;

- карциноидный синдром, связан с избыточным выделением серотонина, брадикинина, простагландинов, проявляется приступами бронхиальной астмы, гипотонией, тахикардией, гиперемией кожи лица и шеи, тошнотой, рвотой, поносами.

Диагностика. Многообразие и неспецифичность клинических проявлений рака затрудняют диагностику, особенно при осложнени­ях или при оценке симптомов у лиц, страдающих хроническим брон­хитом, туберкулезом, у курильщиков, которые в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на кашель с мокротой и одышку.

В начальных стадиях развития рака легкого физикальные при­емы диагностики не обладают достаточной информативностью. Пер­куссия и аускультация дают обычно скудные данные. Притупление перкуторного звука отмечается при больших размерах опухоли или при ее расположении в краевых участках, в непосредственной близос­ти к грудной стенке. При аускультации на стороне поражения может отмечаться ослабление везикулярного дыхания, обусловленное эмфи­земой или ателектазом. При уплотнении легочной ткани вокруг опу­холи прослушивается дыхание с бронхиальным оттенком. При сопут­ствующем бронхите выслушиваются сухие хрипы, при вовлечении плевры - шум ее трения.

Решающее значение при диагностике рака легкого имеет комп­лексное рентгенологическое (R- и томография) и бронхографическое исследование. Так, при центральном раке выявляются следующие рен­тгенологические признаки: раковый пневмонит, гиповентиляция, взду­тие или ателектаз легочной ткани, тень опухоли с нечеткими конту­рами, полость распада в зоне ателектаза, плеврит, сливающийся с ателектазом, сужение крупных бронхов, увеличение лимфатических уз­лов корня легкого и средостения. Бронхография при центральном раке выявляет сужение просвета бронха, закрытие просвета бронха, сим­птом "культи" бронха, перемещение бронха.

При периферическом раке рентгенологически выявляется узел на фоне воздушной легочной ткани, полость распада, контуры тени обыч­но нечеткие. При бронхографическом исследовании отмечается су­жение мелких бронхов, проникающих в узел, множественные ампу­тации бронхов в зоне узла, узурация стенок бронхов.

При медиастинальном раке рентгенологически выявляется рас­ширение сосудистого пучка за счет увеличенных лимфатических уз­лов (симптом кулис), выпрямленный расширенный сосудистый пу­чок (симптом трубы), гиповентиляция или ателектаз легочной ткани.

При милиарном карциноматозе наблюдается гематогенная и лим-фогенная диссеминация процесса, на рентгенограммах определяется большое количество мелких узелков в легочной ткани.

В сложных случаях используется рентгеновская компьютерная томография или томография на основе ядерного магнитного резонанса.

Бронхоскопическое исследование - обязательная диагностичес­кая процедура у больных и лиц с подозрением на рак легкого. Она позволяет провести цитологическое и гистологическое исследования, установить распространенность опухоли по бронхиальному дереву, уточнить объем предстоящей операции. При бронхоскопии обязатель­ны биопсия выявленной опухоли бронха, пункционная биопсия или получение бронхиального секрета (промывных вод) для гистологиче­ского и цитологического исследования.

Бронхоскопически выявляют следующие признаки рака бронха:

опухоль с некротизированием и обтурацией просвета бронха или име­ющая вид полипа с гладкой поверхностью. Стенка бронха может быть уплотнена, инфильтрирована, слизистая нередко отечна и кровото­чит, отмечается венэктазия, смещение устьев бронхов, уплощение кар­тины бифуркации трахеи.

Из других эндоскопических методов используют медиастиноскопию и торакоскопию. Медиастиноскопия показана при обнаружении в средостении увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение плевры, облегчает дифференциальную диагностику с мезотелиомой плевры.

Завершающей процедурой в случае неясного диагноза в отдель­ных случаях становится диагностическая торакотомия, которая при подтверждении рака легкого во время срочного гистологического ис­следования может перейти в лечебную.

С диагностической целью используют и другие методы исследо­вания: анализ мокроты и плеврального выпота на атипичные клетки, ппоизводят несколько раз подряд (3-5-8). При исследовании периферической крови у части больных мо­жет быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ и TPOMбoцитоз,

Повышенную продукцию эктопического АКТГ, АДГ, паратгормона тирокальцитонина используют в качестве биохимических мар­керов рака легкого, которые определяются с помощью радиоиммунопогического исследования.

Дифференциальный диагноз рака легкого проводится с пневмони­ей туберкулезом легких, абсцессом, бронхоэктазами, пневмокониозами саркоидозом, плевритом другой этиологии, синдромом средней доливоспалительного или цирротического генеза

Лечение. Выбор метода зависит от стадии заболевания, гистоло­гической структуры опухоли, состояния функции дыхания и крово­обращения больного. Применяются хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы.