БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Home

органы дыхания

органы СС сисиемы

органы пищеварения

почки

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Лечение хронической коронарной недостаточности (ХКН) про­водится при помощи трех основных групп препаратов: нитросоединений, блокаторов β-адренорецепторов и блокаторов кальциевых ка­налов.

Применяются нитраты короткого и пролонгированного действия. Механизм действия нитратов сложен и включает: 1) расширение ве­нозных (в больших дозах и артериальных) сосудов, что приводит к уменьшению венозного возврата крови к сердцу, снижению конечно­го диастолического давления и создает условия для восстановления адекватного коронарного кровотока; 2) коронаролитический эффект, который сопровождается перераспределением коронарного кровото­ка и улучшением перфузии ишемизированных зон миокарда; 3) есть указания на то, что нитраты способствуют быстрому метаболизму катехоламинов, уменьшая тем самым их токсическое действие на миокард.

Нитроглицерин используется для купирования и предупрежде­ния приступов. Период его полураспада короткий - около 5 минут, продолжительность действия 10-15 (до 30) минут, что делает частоту его применения практически неограниченной, привыкания к препа­рату не наступает. Только у рабочих, занятых в промышленном производстве нитроглицерина, отмечается зависимость от него.

Препараты депо-нитроглицерина назначаются с целью профи­лактики приступов. Они применяются в форме таблеток (нитросорбид, сустак, кардикет), аппликаций на кожу и слизистые (тринитролонг, нитроглицериновая мазь) и растворов для внутривенного введе­ния (изокет, нанипрус, перлинганит). Действие таблетированных пре­паратов продолжается 2-6 часов. В зависимости от тяжести стено­кардии и результатов лечения они назначаются от 3 до 6 - 8 раз в сутки. Молсидомин (корватон, сиднофарм) обладает действием, по­добным нитропрепаратам. При приеме под язык он действует через 5-10 минут, per os - через 1 час. Побочные проявления представле­ны чаще всего головной болью, головокружением, шумом в ушах, при­ливом крови к лицу, снижением АД. Неприятные ощущения по мере привыкания к препарату могут существенно уменьшаться.

Блокаторы β-адренорецепторов представляют собой вещества, которые благодаря структурному сходству со стимулятором рецепторов изадрином вступают в обратимые связи с β-рецепторами, прекра­щая действие на них естественных и синтетических катехоламинов. Кроме того, они обладают мембраностабилизирующим эффектом, а часть из них (пиндолол, атенолол) и стимулирующим β-рецепторы действием. Основной механизм антиангинального действия β-блокаторов - снижение потребления Од миокардом вследствие уменьшения ча­стоты сердечных сокращений, сократимости миокарда и снижения АД. На объем коронарного кровотока они существенно не влияют, повы­шают толерантность к физической нагрузке.

Реакция на прием блокаторов β-рецепторов очень индивидуаль­на, поэтому суточная доза их колеблется от 60 до 320 мг, продолжи­тельность действия от 2 до 8 часов, а пролонгированные препараты (атенолол) применяются 1-2 раза в сутки. Наиболее показано назна­чение β-блокаторов при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией и наклонностью к тахикардии. Противопоказано приме­нение их при замедлении проводимости, глаукоме, наклонности к бронхоспазму.

Антагонисты кальциевых каналов замедляют ток кальция внутрь клетки по медленным кальциевым каналам и тем самым снимают гиперкинетическое состояние коронарных сосудов. Кроме того, блока-торы кальциевых каналов обладают антиаритмическим и гипотензивным действием, снижая тем самым постнагрузку: сократительную способность миокарда уменьшают, но не резко. Отмечают тканевую специфичность отдельных лекарственных форм: нифедипин (коринфар) обладает выраженным коронаролитическим действием и особенно по­казан при стенокардии Принцметала; верапамил (изоптин, финоптин) - антиаритмическим, в том числе подавляющим работу синусово-го узла; дилтиазем занимает промежуточное место между этими груп­пами. Суточная доза верапамила достигает 480 мг, нифедипина - 240 мг. Широкое применение в настоящее время получили пролонгиро­ванные формы блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем 60 - 320 мг в сутки; коринфар-ретард - 240 мг), действие которых продолжается до 10-12 часов. Они не вызывают значительных колебаний АД и коро­нарного кровотока, поэтому могут назначаться при любых формах ИБС. Что касается блокаторов кальциевых каналов короткого действия, то из-за описанных выше нежелательных моментов назначение их не ре­комендуется при прогрессирующей стенокардии и в острой стадии ин­фаркта миокарда.

Сочетанное назначение антиангинальных препаратов. Чаще всего применяются периферические вазодилататоры в сочетании с блока-торами β-адренорецепторов, т. к. они удачно взаимоподавляют неже­лательное действие на гемодинамику: β-блокаторы уменьшают тахи­кардию, которую способны вызвать нитраты, а последние уменьшают отрицательный инотропный эффект β-блокаторов, т. к. снижают ко­нечное диастолическое давление в левом желудочке.

Возможно сочетанное лечение β-адреноблокаторами и препарата­ми, блокирующими кальциевые каналы, исключая больных с замедле­нием проводимости или тяжелой недостаточностью кровообращения.

В лечении хронической коронарной недостаточности придержи­ваются тактики "ступенчатого" назначения лекарственных средств. При невысоком функциональном классе (II) начинают с монотера­пии нитратами продленного действия в максимальной дозировке. Кратность назначения должна зависеть от эффективности лечения, при необходимости можно назначить до 2 таблеток сустак-форте (12,8 мг) 6 - 8 и более раз в сутки. Тяжелая степень коронарной недоста­точности (ФК III-IV) требует сочетания двух (нитраты + β-адрено-блокаторы) и даже трех (нитраты + (3-адреноблокаторы + блокаторы кальциевых каналов) групп препаратов.

Эффект антиангинального действия усиливается дополнительным назначением в комплексе лечения гликозидов (увеличивается сердеч­ный выброс и вместе с ним - коронарная перфузия, лечение прово­дится в течение 2-3 недель), прямых антикоагулянтов (гепарин -2-3 недели 20000 - 40000 ЕД в/м), антиагрегантов (курантил, аспи­рин) и метаболической защитой миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероиды, витамины группы В, рибоксин). При показа­ниях применяется психофармакологическое воздействие и психосуг­гестивная терапия.

Особой интенсивности требует терапия прогрессирующей стено­кардии, где, как правило, имеет место выраженный болевой синдром. Назначается антикоагулянтная и антиагрегационная терапия (гепарин, малые дозы аспирина), частый (до 6-8 раз в сутки) прием пролонги­рованных нитратов. При приступах стенокардии - повторный прием нитроглицерина под язык. Очень эффективно внутривенное приме­нение нитратов: 1%-ный спиртовой раствор нитроглицерина, изокет (10 мг в/в) и нанипрус (0,5-5 мг/кг), которые разводятся на изотони­ческом растворе хлорида натрия или 5%-ном растворе глюкозы и вво­дятся капельно, иногда часами, под контролем АД. Боль снимается промедолом, повторным в/в введением анальгина и таламоналом.

Учитывая роль нарушений липидного обмена в развитии коро­нарного атеросклероза, одним из патогенетических направлений в ле­чении ИБС является снижение содержания в сыворотке крови обще­го холестерина, а особенно - ЛПНП. Большое значение придается назначению гипокалорийной и гипохолестериновой диеты. В после­дние годы появились обнадеживающие результаты медикаментозного воздействия на липидный обмен. Наиболее эффективными средства­ми, подавляющими синтез холестерина, тормозящими развитие ате­росклероза (и даже вызывающими регрессию склеротических бляшек), являются статины: ловастатин, симвастатин, флувастатин (лескол), правастатин. Суточная доза 10 - 40 мг принимается длительно - меся­цами и годами - под контролем общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП. По данным многоцентрового исследования, длительный (более 5 лет) прием статинов ведет к снижению опасности прогрессирования ИБС и развития инфаркта миокарда на 30% по сравнению с группой лиц, не принимающих эти препараты. Высокая стоимость статинов вынуж­дает пользоваться менее активными липостатистическими препарата­ми, фибратами (гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат - 100 - 200 мг в сутки), никотиновой кислотой (2-3 г в сутки).

В плане реабилитационных мероприятий большое значение име­ют правильно проводимые физические тренировки с постепенным расширением нагрузки (ходьба, велоэргометр). Они имеют цель воз­действовать на коронарный кровоток через гипоксию, которая воз­никает при физическом напряжении и является стимулятором дилатации коронарных сосудов. В результате регулярных тренировок по­вышается толерантность к физическим нагрузкам, что проявляется прежде всего в снижении числа сердечных сокращений. Проведение физической реабилитации показано больным стабильной стенокар­дией I-II ФК и должно проводиться под контролем специалиста. Этим же больным проводится физиотерапия, которая имеет в основе реф­лекторный механизм (иглоукалывание) или воздействия общего ха­рактера, обладающие успокаивающим и одновременно стимулирую­щим влиянием на организм (хлористые, натриевые, йодо-бромистые, жемчужные ванны, циркулярный душ).