БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Home

органы дыхания

органы СС сисиемы

органы пищеварения

почки

СТЕНОКАРДИЯ

Приступ стенокардии в классическом варианте характеризуется болью давящего, распирающего, сжимающего или жгучего характера, которая возникает в средней, верхней, реже нижней трети грудины во время ходьбы или физического напряжения. Нередко больной, рас­сказывая о приступе и описывая боль, прижимает к грудине ладонь или кулак. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, обе стороны груди, продолжается не более 10-15 минут и проходит в покое или вскоре (через 2-10 минут) после приема нитроглицерина. Типично поведе­ние больного, который во время приступа прекращает движение (ра­боту) или вынужден значительно замедлить ее темп. Иногда боль возникает вскоре после окончания работы (движения). Но "запазды­вание" боли на несколько часов всегда вызывает сомнение в ее коро­нарном происхождении. Во время приступа больные стоят или стара­ются сесть и очень редко ложатся, что объясняется, очевидно, сниже­нием в положении стоя притока крови к правому желудочку и умень­шением нагрузки на сердце. Интенсивность боли нарастает постепенно и, достигнув "пика", быстро снижается. Вне приступа пациент не­редко считает себя практически здоровым, хотя у некоторых сохраня­ются неприятные ощущения в груди. Антиангинальный эффект нит­роглицерина, как правило, наступает через 2-10 минут, что больные ощущают очень четко. Облегчение боли через 20 - 30 минут после приема нитроглицерина так же, как и отсутствие эффекта от его при­ема, ставит под сомнение диагноз стенокардии. Помимо физического напряжения, связанного с ходьбой и работой, приступ стенокардии может быть спровоцирован обильным приемом пищи, холодным воз­духом (особенно ветром зимой), гипертоническим кризом, курением, психоэмоциональным напряжением, половым актом - все эти моменты реализуются через повышение метаболических процессов миокарда, а частично и через коронарный спазм.

У части больных стенокардия развивается по механизму висце-ро-висцерального рефлекса, сопровождая приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, опухоль кардиального отдела желудка, сколь­зящие грыжы пищевода. Приступ вызывается при этом коронарным спазмом, у лиц пожилого возраста обычно на фоне коронарного скле­роза.

Во время приступа стенокардии часто отмечается бледность кож­ных покровов, холодный пот, изменение частоты и наполнения пуль­са, снижение или повышение АД. Все эти симптомы носят преходя­щий характер и не являются обязательными так же, как и "страх смерти", который сопровождает обычно только первые приступы стено­кардии.

Трудности в диагнозе возникают при нетипичной локализации болей в левом плече, под лопаткой, в левом запястье, левой половине шеи, справа от грудины. Иногда большой жалуется не на боль, а на давление, распирание или жжение. Основным доказательством ангинального происхождения этих ощущени и следует считать четкую связь их с ходьбой или физической нагрузкой, прекращение после остановки или приема нитроглицерина. Эти же ключевые критерии помогают поставить диагноз в тех редких случая:х, когда ангинозный приступ заменяется эквивалентом в виде внезап:но возникающей одышки или приступообразного нарушения ритма.

Диагностика. Для диагностики стенокардии необходим тщатель­ный анализ анамнеза больного, прежде всего - в плане детальной ха­рактеристики болевого синдрома. Используются данные осмотра; ЭКГ, снятой в состоянии покоя, суточного монитор ирования; результаты нагрузочных (ВЭМ и ЧПЭС), а у части больных - медикаментозных проб; селективной ангиографии и изотопного исследования миокарда.

ЭКГ исследование играет важную роль в диагностике стенокар­дии, однако у 60-80% больных вне приступа ЭКГ остается нормаль­ной. Поэтому приобретает большое значение анализ ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, в условиях дозированной физической нагрузки, а также суточное мониторирование.

Правильная оценка данных ЭКГ требует обязательного сопо­ставления изменений ЭКГ и клинических проявлений заболевания. Известно, что тщательно собранный анамнез позволяет не только по­ставить диагноз стенокардии, но и определить степень коронарной недостаточности (функциональный класс).

Для верификации диагноза стенокардии и определения функци­онального класса ИБС, без чего невозмюжно решить вопрос о трудо­способности и трудоустройстве больного, большое значение приоб­рели пробы с дозированной физической нагрузкой и фармакологи­ческие пробы. Наибольшее применение получила велоэргометрия (ВЭМ). ВЭМ проводится чаще всего в форме непрерывно нарастаю­щей нагрузки с экспозицией на каждой ступени в течение трех минут и достижением субмаксимальной нагрузки через 12-14 минут. Суб­максимальная нагрузка определяется по субмаксимальной частоте пульса (ВОЗ, 1971) и составляет для людей 20-29 лет - 170 уд/мин, 30-39 лет - 160 уд/мин, 40-49 лет - 150 уд/мин, 50-59 лет - 140 уд/мин, 60 лет и старше - 130 уд/мин. Продолжается проба либо до достиже­ния субмаксимальной частоты сердечных сокращений, либо до появ­ления клинических или ЭКГ признаков интолерантности, указываю­щих на достижение пациентом предела нагрузок. Объем выполнен­ной работы выражается в ваттах или ктм/мин.

Безусловными признаками интолерантности коронарного кровотока во время нагрузочных проб считаются:

1. Смещение сегмента ST параллельно изоэлектрической линии на 1 мм и более.

2. Смещение сегмента ST косонисходящее, при котором наибо­лее низко расположенная его точка (точка i-ишемии) расположена на 1 мм и ниже от изолинии и не менее чем на 0,08 с отстоит от точки сопряжения (точка j) восходящего колена зубца S и начала сегмен­та ST.

3. Смещение сегмента ST медленно косовосходящее, при кото­ром j-i>0,08 с, a i точка расположена ниже изолинии на 1 мм и более.

Примеры изменения сегмента ST представлены на рис. 1.

 

Другие изменения ЭКГ - инверсия и реверсия зубца Т, сниже­ние R, углубление Q, замедление проводимости, появление экстраси­стол, а также повышение и снижение АД - не относятся к полностью достоверным. Однако значение их возрастает, когда они возникают в комбинации или сочетаются с приступом стенокардии, возникшем при проведении нагрузочной пробы.

Нормализация сегмента ST должна происходить тотчас после окончания нагрузки, но иногда она задерживается на 8 - 10 минут. В редких случаях снижение сегмента ST носит "отсроченный" харак­тер и возникает через 20 - 30 и более минут после окончания ВЭМ, поэтому рекомендуется в течение первых 1-2 часов после ВЭМ на­блюдать за ЭКГ в динамике.

Противопоказания к проведению ВЭМ: острый инфаркт миокар­да (менее 4 недель от приступа), прогрессирующая (нестабильная) сте­нокардия, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения или дыхательная недостаточность II-III степени, значительный кла­панный стеноз устья аорты, а также значительная артериальная гипертензия, нарушения ритма, тахикардия неясного генеза, блокады предсердножелуд очного соединения, тяжелая перемежающаяся хро­мота.

Проба требует обязательного присутствия врача и полной готов­ности для оказания неотложной помощи (включая дефибрилляцию), т. к. не исключается возможность возникновения тяжелых наруше­ний ритма и приступов стенокардии. Наиболее доказательными ре­зультаты пробы считаются в том случае, когда появившиеся у боль­ного ангинальные боли сочетаются с изменениями ЭКГ.

Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, которые наблюдаются при ВЭМ. Пробы с физической нагрузкой позволяют косвенно определить уровень потребления кис­лорода, который достигается при выполнении определенной работы, так как между потреблением кислорода, частотой сердечных сокра­щений, достигнутой при нагрузке, и величиной сердечного выброса существует тесная корреляционная связь. Для установления функци­онального класса больных ИБС используют определение двойного произведения (ДП).

ДП = ЧСС • АД (сист) : 100

В таблице 4 приводится характеристика функциональных клас­сов больных ИБС по клиническим признакам, основным показате­лям ВЭМ и ДП.

 

Характеристика функциональных классов больных с ИБС
Фуек. класс	Нагрузка, вызывающая стенокардию напряжения	Мощность последней ступени нагрузки, кгм/мин	Двойное произведение
I	Чрезмерная	750  и больше	>280
II	Высокая	450 - 600	220 - 280
III	Обычная или умеренная	300 - 150	150 – 220
IV	Минимальная	150 и проба противопоказана	90 - 150

 

При проведении суточного (холтеровского) мониторирования ис­пользуется портативный монитор. ЭКГ записывается непрерывно на магнитную ленту с отведении V₂ и V₅, параллельно больной ведет днев­никовые записи, в которых фиксирует время физических нагрузок, приступы стенокардии, сбои ритма и другие неприятные ощущения. Дешифровка производится с помощью компьютера и носит ретро­спективный характер. Метод позволяет установить частоту ишемических эпизодов в течение суток, переносимость эмоциональных и фи­зических нагрузок, вьывляет безболевые эпизоды ишемии миокарда. Особенную ценность имеет мониторирование при обследовании боль­ных с тяжелым - III и IV функциональным классом стенокардии (для которых ВЭМ представляет определенную опасность), а также при диагностике спонтанной стенокардии Принцметала.

Реже применяются другие пробы: психоэмоциональная, с гипер-вентиляцией, холодовая, с изометрической нагрузкой динамометром. Дополнительно могут использоваться фармакологические пробы.

1. Проба с дипиридамолом. Препарат вводится в/в из расчета 0,75  мг/кг массы тела в изотоническом растворе хлорида натрия. В мио­карде в результате его метаболизма образуется большое количество аденозина, обладающего сосудорасширяющим действием. Он вызы­вает расширение нестенозированных сосудов и отток крови из регио­нов, кровоснабжение которых осуществляется значительно склерозированными коронарными ветвями. Возникает "эффект обкрадывания" с клиническими и ЭКГ признаками ишемии (стенокардия, смещение ST сегмента).

2. Проба с эргометрином. Препарат вводится в/в болюсно (за короткий промежуток времени) в повышающейся дозе: 0,05; 0,2 и 0,3 мг с интервалом в 5 минут и вызывает спазм коронарных сосудов с соответствующими клиническими и ЭКГ изменениями. В последнее время сочетают пробу с дипиридамолом и ЧПЭС, что значительно повышает ее информативность.

Дозированная физическая нагрузка может быть заменена чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий (ЧПЭС). Проводится ступенеобразное повышение частоты сердечных сокращений с помо­щью электростимулятора и пищеводного биполярного электрода, на­чиная от 100 импульсов в минуту. Каждую минуту частоту импульсов увеличивают на 15, до достижения субмаксимальной ЧСС или появ­ления ЭКГ признаков ишемии миокарда. Функциональный класс сте­нокардии при проведении ЧПЭС не устанавливается.

Селективная коронарография дает возможность установить диаг­ноз ишемической болезни, уточнить область и степень сужения коро­нарных сосудов и распространенность процесса. Метод применяется как для верификации и уточнения диагноза, так и для решения воп­роса о показании к ангиопластике и об объеме операции. В связи с травматичностью исследования существует ряд противопоказаний:

1)      лихорадочное состояние;

2)      тяжелые поражения паренхиматозных органов;

3)      сердечная декомпенсация, особенно - при кардиомегалии;

4)      острое нарушение мозгового кровообращения;

5)      выраженная полицитемия;

6)      повышенная чувствительность к препаратам йода.

Рентгенография с электронно-оптическим преобразователем по­зволяет распознать кальцификацию коронарных сосудов.

Левожелудочковая ангиография (вентрикулография) выявляет сегментарную гипокинезию, с ее помощью определяется фракция выб­роса, составляющая в норме 57 - 67% объема левого желудочка.

Родиону клидные методы исследования - сцинтиграфия миокарда- с Т1²⁰¹ или Те⁹⁹ благодаря различной фиксации изотопа в нормальной, ишемизированной и некротической ткани позволяет установить ло­кализацию и величину пораженного участка миокарда.

Эхокардиографическое исследование дает информацию о состоянии клапанного аппарата, сократительной способности миокарда, вели­чине полостей сердца, постинфарктных изменениях (аневризма серд­ца, постинфарктный кардиосклероз, пристеночный тромбоз). При хронической коронарной недостаточности ЭхоКГ выявляет зоны гипокинеза, соответствующие очаговой ишемии. Информативность этих признаков повышается, когда ЭхоКГ проводится во время нагрузоч­ных проб.

Дифференциальный диагноз. Синдром боли в области грудной клет­ки относится к чрезвычайно распространенным, поэтому приступ стенокардии требует дифференциальной диагностики как с рядом кар-диальных заболеваний, так и с широким кругом внекардиальной па­тологии. Вместе с тем даже диагностика типичных приступов стено­кардии требует распознать их причину, т. к. это может быть не ИБС, а поражение коронарных артерий при ревматизме, сифилисе, пери-артериите, неспецифическом аортоартериите. Возможны ошибки двоя­кого рода, стенокардия не распознается там, где она есть, и, наобо­рот, диагноз стенокардии устанавливается при наличии другого, нередко некардиального заболевания, что несет в себе реальную опас­ность ошибочной тактики лечения и неправильного прогноза заболе­вания.

Нередко выраженный болевой синдром сопутствует поражению мышцы сердца дистрофического, реже воспалительного характера. Он наблюдается при эндокринных, овариальных расстройствах, заболе­ваниях щитовидной железы, анемии, интоксикации алкоголем и мо­жет сочетаться с нарушениями ритма, увеличением размеров сердца и признаками декомпенсации. Очень важно при этом распознать кли­нические проявления основного заболевания, обусловившего дистро­фию миокарда: синдром нарушения менструального цикла и выра­женные вегетативные проявления - у женщин с дизовариальными на­рушениями; изменение личности, вегетативные расстройства, типич­ный внешний облик больного и увеличение печени - у алкоголиков;

признаки тиреотоксикоза или гипотиреоза - при заболеваниях щито­видной железы. Кардиалгия у этих больных носит характер колющих, кратковременных и длительных многочасовых болей; локализуется боль чаще слева от грудины и в области верхушки сердца, не имеет четкой связи с физическим напряжением (особенно с ходьбой) и не снимается нитроглицерином. На ЭКГ отмечается изменение фазы реполяризации - конечной части желудочкового комплекса, однако в отличие от стенокардии отрицательный зубец Т редко имеет правиль­ную коронарную форму и изменение его часто не совпадает с усиле­нием болевого синдрома. Редко при дистрофии развивается тяжелая декомпенсация и значительное увеличение размеров сердца, исклю­чение составляет алкогольная дистрофия миокарда и заболевания щи­товидной железы.

Боли, похожие на стенокардию, а иногда и трудно отличимые от нее, наблюдаются у больных с тяжелыми формами поражения мио­карда - миокардитом Абрамова-Фидлера и застойной кардиомиопатией. ЭКГ может напоминать изменения при постинфарктном кар­диосклерозе (глубокий Q, отрицательные Т, блокады). Однако боле­вой синдром у этих больных развивается обычно в развернутой ста­дии болезни, на фоне кардиомегалии и тяжелой декомпенсации, в то время как при ИБС стенокардия, как правило, возникает с началом заболевания.

Внекардиальной причиной боли, которая требует дифференци­ального диагноза со стенокардией, часто бывают заболевания мышц, позвоночника и ребер. Это - синдром передней грудной стенки - трав­матическое или воспалительное поражение большой грудной мыш­цы; синдром лестничной мышцы - левостороннее сдавление нервно-сосудистого пучка между передней и средней лестничной мышцей и дополнительным шейным или нормальным 1-м ребром; вертеброген-ная кардиалгия - интенсивная левосторонняя боль, связанная с меж­позвонковым остеохондрозом в районе 4-го шейного и 1-го грудного позвонков. Боли в этих ситуациях возникают при выполнении рабо­ты, движениях в верхнем плечевом поясе, во время сна или длитель­ного нахождения в неудобной позе. Диагноз становится очевидным, если выявляется локальная болезненность при пальпации мышц вер­хнего плечевого пояса, груди, при нагрузке на позвоночник (надав­ливая на голову больного), пальпации межреберных промежутков. Синдром Титце - болезненные утолщения в области грудинореберных сочленений слева - так же выявляется при осмотре и пальпации грудной клетки.

Сходные со стенокардией проявления могут давать заболевания желудочно-кишечного тракта: спазм пищевода, кардиоспазм (ахалазия пищевода), опухоли и дивертикулы пищевода, эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностика затрудняется тем обстоятельством, что положительный эффект часто дает прием нит­роглицерина. Для дифференциальной диагностики важно обнаружить зависимость болей от приема пищи и положения больного, в кото­ром они возникают. Так, при воспалительных заболеваниях пищево­да боль за грудиной сопровождает акт глотания, при грыже пищевод­ного отверстия она возникает в положении больного лежа вскоре после еды, при ахалазии пищевода с приемом пищи может быть не связана, купируется несколькими глотками теплой воды. Окончательно диаг­ноз устанавливается после рентгенологического обследования и эн­доскопии.