органы пищеварения |
почки |
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
(Endocarditis)
Инфекционный эндокардит (ИЭ) относится к группе септических заболеваний с преимущественной локализацией на клапанном и пристеночном эндокарде или значительно реже - на интиме крупных сосудов. Процесс возникает главным образом на ранее пораженных клапанах и сосудах, наслаиваясь на ревматические (чаще всего - аортальные), врожденные (незаращение артериального протока и др.), склеротические и послеоперационные изменения. Эти наблюдения относят к вторичному эндокардиту, и они составляют до 2/3 случаев заболевания, в то время как первичный ИЭ, развившийся на ранее интактных клапанах, встречается в 2 раза реже. Вместе с тем в последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению случаев заболевания первичным ИЭ.
Патоморфологические проявления ИЭ носят деструктивно-язвенный характер: вегетации на клапанах и эндокарде, а также некроти-зированные ткани становятся часто материалом тромбозов и эмболий. Внекардиальные висцеральные поражения могут принимать различную форму: это тромбоэмболические осложнения (инфаркты селезенки, почек, ЦНС), инфекционно-аллергическое воспаление (миокардит, гломерулонефриты), васкулиты.
Этиология и патогенез. Возбудителем ИЭ могут быть самые различные микробы. В настоящее время преимущественное значение придают стафилококку, зеленящему стрептококку, грамотрицательным бактериям и энтерококку.
Патогенез ИЭ сложен. Первичным очагом инфекции чаще всего является ангина, хронический тонзиллит, инфицированные зубные гранулемы, острые и хронические процессы в ухе, придаточных полостях, желчном пузыре, урогенитальной системе, острый и хронический остеомиелит, в ряде наблюдений первичный очаг выявить не удается. Очаг инфекции является источником бактериемии, однако последняя далеко не всегда приводит к заболеванию ИЭ. Большое значение для дальнейшего развития процесса имеет патогенность микробной флоры, восприимчивость к ней организма и в частности - эндокарда, состояние иммунокомпетентных систем и систем адаптации, их взаимоотношение и т. д. К факторам, способствующим заболеванию ИЭ, следует в первую очередь отнести наличие органических поражений клапанов сердца и пристеночного эндокарда, особенно ревматического происхождения и различные экзогенные и эндогенные моменты, снижающие активность иммунобиологических реакций (переутомление, перенесенные болезни и интоксикации, роды и аборты и т. д.). Развитием бактериального эндокардита завершается первая стадия заболевания - инфекционно-токсическая. Наиболее часто (у 70% больных) поражаются аортальные клапаны, реже (у 25%) - в сочетании с митральными. Дальнейшее развитие ИЭ обусловленно двумя основными механизмами:
1) гематогенным распространением инфекции с возникновением сепсиса и эмболических очагов во многих органах и системах;
2) продолжающейся сенсибилизацией организма продуктами бактериального и тканевого распада с развитием аутоиммунных процессов в отдельных органах и тканях (миокардит, диффузный гломерулонефрит, очаговый энцефалит и т. д.), что характерно для иммуновоспалительной стадии ИЭ. Роль аутоиммунных моментов подтверждается высоким титром эндокардиальных аутоантител в сыворотке крови и тканях больных и высокими показателями реакции бласттрансформации лейкоцитов.
Морфологическая картина ИЭ также имеет черты аутоиммунного заболевания (эндотелиальный отек и периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация). В последней - дистрофической стадии ИЭ - во внутренних органах (в сердце, почках, печени) развиваются тяжелые дистрофические изменения, приводящие к функциональной их недостаточности и необратимым гемодинамическим нарушениям.
Клиническая картина ИЭ складывается из проявлений сепсиса:
лихорадка, ознобы, похудание (иногда - до истощения) и симптомов поражения сердца и других органов и систем.
Лихорадка относится к наиболее частым симптомам ИЭ и может носить самый разнообразный характер: волнообразный, интермиттирующий, постоянный, субфебрильный. У 10-12% больных температура остается нормальной или дает небольшие повышения по вечерам. У части больных лихорадка принимает гектический характер, сопровождается ознобами с обильными потами, иногда - познабливанием, повышенной потливостью по ночам. Нередко - у 1/5 больных -отмечаются боли в суставах, реже - их отечность и покраснение. Кожа и видимые слизистые обычно бледны, нередко кожа приобретает желтовато-землистый оттенок (цвет кофе с молоком).
Токсико-аллергический васкулит проявляется разнообразными кожными высыпаниями в виде красновато-фиолетовых пятен (пятна Дженуэя), мелких узелковых высыпаний (узелков Ослера), узловатой эритемы, петехий. Особенно типичны геморрагии на переходных складках и конъюнктив (синдром Лукина-Либмана). Нередко при осмотре конечностей выявляется симптом "барабанных палочек". Поражение эндокарда и клапанного аппарата сердца - наиболее постоянные и важные симптомы ИЭ. Чаще поражаются аортальные, реже - митральные клапаны или те и другие одновременно. Эндокардит имеет бородавчатый или полипозно-язвенный характер. Наличие эндокардиальных разрастании и их склерозирование приводит к развитию внутрикардиальных, а позднее - распространенных гемодинамических нарушений. Особенно тяжелая сердечная недостаточность развивается при перфорации клапанов. Аускультация сердца в зависимости от локализации и стадии процесса выявляет симптомы различных пороков, чаще всего -недостаточность клапанов аорты. Если ИЭ развивается на непораженных клапанах, длительное время формирующийся порок может оставаться афоничным. К самым ранним проявлениям его относятся диастолический шум в точке Боткина и снижение диастолического АД. В большинстве наблюдений клапанному поражению сопутствует миокардит, в происхождении которого основную роль играет токсико-аллергический васкулит и эмболические поражения миокарда. Миокардит может носить как очаговый, так и диффузный характер. ИЭ, как правило, сопровождается развитием прогрессирующей, преимущественно левожелудочковой, сердечной недостаточности, обусловленной как клапанными нарушениями, так и сопутствующим миокардитом. У больных с диффузным миокардитом недостаточность отличается особенным упорством и резистентностью к лечению. При этом часто развиваются нарушения ритма: групповые и политопные экстрасистолы, атриовентрикулярная и внутрижелудочковые блокады. ЭКГ выявляет признаки метаболических изменений миокарда в виде инверсии зубца Т, снижение сегмента ST и снижение вольтажа ЭКГ.
Особо важное место в патогенезе, клинике и исходе ИЭ занимают тромбоэмболические осложнения, эмболическим материалом для которых служат микробные вегетации и ткани пораженного эндокарда. Наиболее часто возникают инфаркты почек, селезенки, легких, сосудов мозга, брыжейки, коронарных сосудов. Характерно развитие геморрагического синдрома, который проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки и реже - полостными кровотечениями. Поражение почек занимает существенное место в клинической картине заболевания, наблюдается более чем у половины больных и протекает в форме инфаркта почки, эмболического (очагового) или диффузного гломерулонефрита. В последнем случае недостаточность почек может стать причиной смерти больного. К более редким формам поражения почек при ИЭ относится амилоидоз. Многие авторы отмечают, что при наличии почечного поражения ИЭ часто протекает без лихорадки.
Центральная нервная система поражается у 40-50% больных, в основном в форме сосудистых эмболий, протекающих с симптомами очаговых "выпадений", но возможно развитие менингоэнцефалита.
Спленомегалия выявляется также нередко - более чем у 1/3 больных. Причина ее - частые эмболические инфаркты и септическая гиперплазия органа. Увеличение селезенки и ее плотность нарастают по мере продолжительности процесса. Развитие инфаркта селезенки сопровождается резким болевым приступом в левой половине живота и груди, рвотой, ознобом, повышением температуры тела, токсемией.
Печень вовлекается в процесс в форме инфекционно-токсического гепатита. Поражение легких проявляется инфарктами, бронхопневмонией, а при развитии левожелудочковой недостаточности - отеком. На инфаркт легкого указывают внезапно появившаяся резкая боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и дыхании, кровохарканье, озноб, коллапс, аускультативные изменения в легких.
Со стороны крови отмечается нарастающая с прогрессированием болезни гипохромная анемия, которая развивается как результат токсического подавления костного мозга; у некоторых больных анемия может принять гипопластический характер; часто наблюдается тромбоцитопения. Количество лейкоцитов чаще снижено или нормально и только у 1/4 больных умеренно увеличено.
Белки сыворотки крови резко снижены, преобладают их крупнодисперсные фракции. Диспротеинемией объясняется и наличие у больных ИЭ патологических проб, а также выпадение неспецифической реакции Вассермана, Кана, цитохолиевой. В диагностике особое значение придается положительной формоловой пробе. Показатели ее хорошо отражают динамику заболевания. СОЭ в разгар болезни обычно ускоряется до 40-60 мм/час и нормализуется при выходе больного в ремиссию. Большое значение в диагностике ИЭ имеет бактериологическое исследование. При этом следует учитывать, что положительные результаты посева крови наблюдаются приблизительно у 1/3 больных ИЭ, что связано с исследованием крови в безмикробной стадии, интенсивной антибактериальтной терапией, которая предшествовала исследованию, наличием измененных форм бактерий и грибов (протопласты, сферопласты, L-формы), а также - ошибками, допущенными в технике забора крови и культивирования бактерий.
Течение ИЭ разнообразно. Несмотря на преобладание подострых форм, составляющих до 3/4 всех наблюдений, в последние 10-15 лет увеличился удельный вес острых и даже молниеносных форм ИЭ, которые заканчиваются летальным исходом через 2-3 недели от начала заболевания и чаще наблюдаются при первичном ИЭ. Вместе с тем у ряда больных ИЭ может длительно протекать малосимптомно, что особенно характерно для вторичного ИЭ на фоне ревматического порока сердца. В значительной степени тяжесть течения ИЭ обусловлена вирулентностью возбудителя. Отмечено, что наиболее неблагоприятно протекает ИЭ, вызванный золотистым стафилококком, анаэробными бактериями и некоторыми грибами. Дифференциальная диагностика проводится с бактериальным сепсисом, туберкулезом, системной красной волчанкой, а в случаях, когда на первый план выступает органное поражение, - патологией почек (пиелонефрит, диффузный гломерулонефрит), легких (пневмония) и ЦНС.
Лечение. Правильно примененная терапия антибиотиками позволяет добиться выздоровления 50-80% больных ИЭ. Необходимыми условиями лечения антибиотиками являются:
1) раннее начало лечения - в первые недели заболевания,
2) выбор антибиотика с наиболее выраженным бактерицидным эффектом, что определяет наблюдение за больным, а также повторное исследование гемокультуры и чувствительности возбудителя к антибиотикам,
3) своевременная замена неэффективного препарата на другой антибиотик или комбинацию антибиотиков,
4) индивидуализированная дозировка препарата, обеспечивающая высокую концентрацию антибиотика в крови,
5) длительное лечение - до клинического и бактериологического выздоровления.
Лечение ИЭ приходится начинать до получения
результатов исследования на чувствительность к антибиотикам. Большинство возбудителей
заболевания (стафилококк, стрептококк, энтерококк) чувствительны к
пенициллину, поэтому лечение начинается этим антибиотиком в суточной дозе до
12 млн ЕД. Половина этого количества вводится внутривенно, половина -
внутримышечно. Если в течение 4-5 дней клинического эффекта нет - доза
увеличивается в два раза. Внутривенное введение лучше производить через катетер
в подключичную вену. Вместе с тем в последние годы среди возбудителей ИЭ
значительно возросла роль тех штаммов стафилококка, которые вследствие
продуцирования пенициллиназы не чувстввительны к пенициллину. Таким больным
необходимо назначать полусинтетические антибиотики: ампициллин (10-12 г в
сутки), метициллин (8-16 г в сутки в/в), оксациллин (12-16 г в/м и в/в),
ванкомицин (2-3 г в/в). Если ИЭ вызван зеленящим стрептококком или
энтерококком, хорошие результаты дает сочетание пенициллина со стрептомицином
или гентамицином. Грамотрицательные возбудители (синегнойная палочка, протей)
требуют применения гентамицина (240—320 мг/сут) и карбенициллина (4-6 г/сут);
анаэробные бактерии - линкомицина (8 г/сут) и метронидазола (1,5-2 г/сут).
При особенно упорном течении ИЭ прибегают к наиболее современным антибиотикам широкого спектра действия и назначают цефалоспорины (цефамезин - 8-12 г/сут), таривид (400 мг/сут, не более 4 недель) и сочетание антибиотиков с антисептиками небактериального ряда (диоксидин до 600 мг/сут).
Продолжительность лечения даже при редких случаях благоприятного течения должна быть не менее 6-8 недель; после нормализации температуры - не менее 2-3 недель. В случаях тяжелого, неподдающегося обычным дозам антибиотиков, течения рекомендуется перейти на большие дозы пенициллина - до 50 и даже 150 млн ЕД в сутки. Лечение иногда приходится продолжать до 6-8 месяцев, меняя антибактериальные препараты каждые 2-3 недели.
Лечение антибактериальными средствами проводят в сочетании с небольшими дозами стероидных гормонов (10-15 и до 30 мг), особенно - в иммуновоспалительную стадию заболевания, показателем которой являются органные поражения в виде нефрита, васкулита, гепатита и т. д. Цель применения стероидных гормонов - способствовать устойчивости биологических мембран, уменьшить проницаемость эндотелия, подавить воспалительную реакцию, стабилизируя лизосомы. Кортикостероиды отменяются за 5-8 дней до отмены антибиотиков.
В комплекс лечения включаются дезинтоксикационные мероприятия: плазмаферез, гемосорбция с применением адсорбентов или ткани селезенки, ультрафиолетовое облучение крови. Проводятся курсы иммуномодулирующей терапии тималином или Т-активином.
В плане симптоматического лечения применяются сердечные гликозиды, мочегонные, диета с ограничением соли - при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. Наличие анемии, лейкопении, тромбоцитопении требует заместительной терапии препаратами крови, железа, витаминами В, С, гемостатическими препаратами.
В качестве критерия выздоровления учитываются температурная кривая, общее самочувствие больного, нормализация СОЭ, результаты повторного исследования гемокультуры и исследования сыворотки больного на бактерицидность (способность серийных разведении сыворотки больного стерилизовать стандартизованный материал инфицирующего микроорганизма). Если титр сывороточного бактерицидного теста менее 1:8, дозу применяемого антибиотика надо увеличить или сменить антибиотик.
В настоящее время широко применяются хирургические методы лечения, при этом: 1) удаляется пораженная ткань клапанов и эндокарда, чем достигается санация сердца и предотвращается опасность тромбоэмболий, септических метастазов и инфекционно-аллергических поражений органов; 2) проводится протезирование разрушенного клапана (или клапанов) и создаются условия для нормализации внутрисердечной динамики и кровообращения в целом.
Операция относится к серьезным, летальность при ней достигает 15-20%. Важно правильно определить показания к оперативному вмешательству и выбрать момент, когда становится очевидной недостаточная эффективность консервативной терапии и в то же время отсутствуют прямые противопоказания (тяжелая сердечная недостаточность, кардиомегалия, токсико-аллергический гепатит, диффузный гломерулонефрит), отягощающие результаты операции. Показания к операции расширяются еще и тем обстоятельством, что у больных с излеченным процессом после перенесенного ИЭ остается значительная деформация клапанов, и значит, сохраняется реальная опасность кардиальной декомпенсации.
Вторичная профилактика. Больные, перенесшие ИЭ, подлежат диспансерному наблюдению у ревматолога с проведением 1-2 раза в год профилактических курсов лечения антибиотиками. Каждое обострение очаговой хронической инфекции или перенесенное острое вирусное или бактериальное заболевание требует обязательного проведения 2-недельного курса антибактериальной терапии (пенициллин 3-6 млн ЕД в сутки).