БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Home

органы дыхания

органы СС сисиемы

органы пищеварения

почки

ПЕРИКАРДИТЫ (Pericarditis)

Перикардит - воспаление серозной оболочки сердца, которое чаще проявляется как симптом инфекционных, аутоиммунных, опу­холевых и других процессов и реже приобретает форму самостоятель­ного заболевания.

Этиология. Причиной перикардитов могут быть: туберкулез, ревматизм, некоторые инфекции, как бактериальные (брюшной тиф, дизентерия, холера), так и вирусные, и риккетсиозные, а также аутоиммунные процессы (диффузные заболевания соединительной ткани, аллергические реакции), заболевания крови (геморрагические диате­зы, лейкозы), обменные нарушения (уремия, подагра), опухоли (пер­вичные и метастатические) и травмы. У части больных перикардит носит идиопатический (неустановленный) характер.

Патогенез. К наиболее изученным механизмам патогенеза перикардитов относятся: 1) занос инфекционных возбудителей в полость перикарда по лимфатическим и кровеносным сосудам; 2) развитие гиперергического воспаления как результат иммунного ответа на эндо-и экзогенные антигены бактериального и тканевого происхождения, 3) контактное воспаление и прорастание опухолевой ткани из сосед­них органов, 4) асептическая воспалительная реакция на действие токсических веществ.

Причиной накопления экссудата в полости перикарда является дисбаланс между продукцией воспалительного выпота и всасыванием его неповрежденными участками перикарда. По характеру выпот мо­жет быть серозно-фибринозньш, геморрагическим, гнойным или гнилостным. Сухой (фибринозный) перикардит правильнее рассматривать как стадию экссудативного, однако своеобразие клинических проявлений дает основание выделить его в отдельную нозологическую форму.

Течение перикардитов бывает острым и хроническим. Последние могут трансформироваться из острого или с начала заболевания иметь первично-хронический характер. У больных хроническим перикарди­том в патоморфологической картине заболевания преобладают скле­ротические процессы (иногда в сочетании с осумкованием экссуда­та). Развитием тяжелых адгезивных процессов чаще всего сопровож­дается туберкулезный, гнойный и геморрагический перикардит.

СУХОЙ ФИБРИНОЗНЫЙ ПЕРИКАРДИТ (Pericarditis sicca, s. fibrinosa)

Наиболее частой причиной его развития является ревматизм. Развивается он в детском и юношеском возрасте от 8 до 20 лет. Изменения перикарда чаще локализуются у основания сердца, фибрин откладывается на поверхности перикарда слоем в виде ворсинок, обра­зуя ворсинчатое сердце. Примесь жидкого экссудата невелика. В перикарде обнаруживаются гранулемы Ашофа-Талалаева. Воспали­тельные изменения могут привести к развитию сращения листков пе­рикарда - слипчивый перикардит.

Клиника. Основной и характерной жалобой является боль в об­ласти сердца самая различная по характеру: острая, режущая, сверля­щая, колющая. Иногда тупая, неясная. Движение головой кверху (симптом Герке), повороты туловища усиливают боль. При базальном перикардите с вовлечением в процес диафрагмы усиливают боль кашель и проглатывание пищи, пальпация области сердца.

При обострении ревматического процесса возникает лихорадка. Шум трения перикарда выслушивается в 3-4-м межреберье слева у основания сердца, по характеру - скребущий, царапающий, мягкий или грубый, но никогда не бывает дующим. Усиливается он либо во время систолы, либо диастолы, иногда воспринимается пальпацией. Лучше выслушивается при наклоне тела вперед и при надавливании на грудную клетку в области шума стетоскопом. Аускультативные дан­ные чаще кратковременны. Картина крови: нейтрофильный лейко­цитоз, ускоренная СОЭ.

Рентгенологическое исследование не выявляет характерных изменений.

Картина ЭКГ нередко напоминает изменения при инфаркте ми­окарда: появляется смещение ST сегмента вверх от изоэлектрической линии с последующим возвращением к изолинии и формированием отрицательного зубца Т. В отличие от инфаркта миокарда эти изме­нения происходят конкордантно (однонаправленно) в трех стандарт­ных отведениях и не сопровождаются патологическим глубоким зуб­цом Q.

Фибринозные перикардиты при других заболеваниях проявляют­ся теми же основными клиническими симптомами.

При крупозной пневмонии перикардит в настоящее время встре­чается редко и развивается обычно на 2-й неделе болезни.

При почечной недостаточности перикардит является одним из симптомов уремии, имеющих грозное прогностическое значение.

 

ЭКССУ ДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ (Pericarditis exsudativa)

В полости перикарда накапливается жидкость, богатая белком, содержащая лейкоциты, эритроциты, фибрин и др. элементы, типич­ные для воспалительной экссудации. Боль локализуется за грудиной, носит резкий характер, иррадиирует в левую руку и шею. При сдавлении экссудатом пищевода появляется затруднение глотания. Если вовлекается в процесс диафрагмальный нерв, возникает икота. Рез­кая одышка. Лицо бледное с цианотичным оттенком. Пульс слабого наполнения. В области сердца реберные промежутки сглажены, кожа отечна. Границы сердца увеличены во все стороны. Верхушечный тол­чок слабый или вообще не определяется. Рентгенологическое иссле­дование дает характерные изменения тени сердца в виде треугольни­ка, дуги по контурам его не дифференцируются, пульсация поверх­ностная или совсем отсутствует. На ЭКГ - низкий вольтаж, деформи­рованный Т. При эхо-исследовании выпот виден как однородная тем­ная полоса, расположенная за задней стенкой миокарда.

Недостаточность кровообращения протекает по правожелудочковому типу с клиническим проявлением застоя в системе верхней по­лой вены и портальной системе.

Шейные вены набухшие, лицо отекшее и синюшное, печень за­стойная, увеличенная и болезненная. Венозное давление повышено. Пульс частый, слабого наполнения, ритм правильный.

Гнойный перикардит встречается относительно редко и развива­ется у больных с острым септическим заболеванием, воспалением лег­ких, эмпиемой плевры. При этом необходимо учитывать, что картина основного заболевания может маскировать клинические черты перикардита. Однако выявленные при тщательном обследовании больно­го одышка, цианоз, отек кожи в области сердца, венозные коллатерали на груди, ограничение подвижности верхнего отдела живота, болезненность при надавливании в эпигастрии, во время вдоха пара­доксальный пульс, выраженная абсолютная тупость сердца, увеличен­ная, застойная печень и данные рентгенологического исследования помогают установить правильный диагноз.

У больных с сердечной недостаточностью встречается гидроперикард, который обычно не дает характерной клинической картины, т. к. накопление жидкости в полости перикарда происходит медлен­но. Гидроперикард описан при скорбуте, болезни бери-бери, микседеме.

Перикардит часто не диагностируется при туберкулезном поли­серозите, туберкулезном перитоните, милиарном туберкулезе, сепси­се, когда внимание врача сосредоточено на клинической картине ос­новного заболевания, а шум трения перикарда обнаруживается лишь в 20% случаев.

Быстрое расширение границ сердца, ослабленный верхушечный толчок и глухие тоны при остром миокардите иногда создают впе­чатление экссудативного перикардита. При миокардите или при вы­раженной дистрофии миокарда размеры и конфигурация сердечной тени длительное время остаются постоянными, а у больных экссудативным перикардитом отмечается положительная или отрицательная динамика. .При миокардите величина кимографических зубцов аорты небольшая, при экссудативном перикардите она значительно больше. Нарушение ритма и проводимости сердца также больше свойственны миокардиту.

 

СЛИПЧИВЫЙ ПЕРИКАРДИТ (Pericarditis adhaesiva)

Хронический, вяло протекающий перикардит нередко заканчи­вается развитием соединительнотканных сращений и воспалительных утолщений листков перикарда, полость его облитерируется. Наруша­ется сердечная деятельность, нарастает сердечная недостаточность, т. к. нарушается диастолическое наполнение сердца, уменьшается ударный объем крови. Незначительная физическая нагрузка вызыва­ет тахикардию, что ведет к переутомлению сердечной мышцы, дистолическое наполнение сердца . незначительная физ нагрузка вызывает тахикардию, что ведёт к переутомлению сердечной мышцы, дистрофии миокарда.

В клинической картине выделяют 3 основных признака: 1) "ма­лое" сердце; 2) высокое венозное давление; 3) увеличение печени и асцит.

Ведущими жалобами являются: одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, общая слабость и быстрая утомляемость.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов, одутлова­тость лица, которая более выражена по утрам, т. к. в положении лежа отток крови из вен головы затруднен. Шейные вены набухшие, не спадаются во время вдоха. Пульс парадоксальный. Отрицательный верхушечный толчок, который при пальпации может не определять­ся. Отмечается несоответствие между небольшими размерами сердца и выраженной сердечной недостаточностью.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают "тихое" сердце, т. е. амплитуда пульсации очень мала, контуры могут быть деформированы, смещаемость ограничена, дуги сглажены, иногда выявляется обызвествление в области правого желудочка и правого предсердия. На рентгенокимограмме зубцы по контуру сердца неболь­шие, а на сосудах нормальные. АД снижено, особенно пульсовое - до 20 мм рт. ст. Венозное давление высокое, до 300-400 мм вод. ст. Пе­чень увеличивается, становится плотной, развивается ложный цирроз печени (цирроз Пика), нарастает асцит. Смерть наступает при явле­ниях сердечной недостаточности и застойного цирроза печени.

Лечение и профилактика перикардита зависят от профилактики и рационального лечения тех заболеваний, которые ведут к его возник­новению (ревматизм, туберкулез). При лечении ревматического пе­рикардита применяются большие дозы салицилатов, болеутоляющие средства и гормональная терапия.

При перикардитах туберкулезной этиологии применяют длитель­ное противотуберкулезное лечение в начальномЧгериоде болезни, что иногда позволяет избежать сращения перикарда императивного вме­шательства. Применяются стрептомицин, фтивазид, ПАСК и другие противотуберкулезные препараты и их комбинации.

При экссудативном перикардите осторожно удаляют жидкость, а в перикард вводят примерно такое же количество воздуха. Если в полости перикарда имеется гной, его отсасывают, полость промыва­ют 1-2%-ным раствором риванола, в околосердечную сумку вводят 500000 ЕД пенициллина через каждые 3 дня, сочетая с внутримышеч­ным введением его по обычным правилам.

Если течение экссудативного перикардита хроническое, приме­няют консервативное лечение мочегонными, слабительными и пото­гонными средствами.

При недостаточности кровообращения применяют эуфиллин, горицвет и препараты наперстянки.

Раннее развитие слипчивого перикардита проявляется синдро­мом венозной гипертонии - повышается давление крови в правом желудочке, правом предсердии и во впадающих в него венах. Лицо больного одутловатое, выраженная одышка. Сердце небольших раз­меров. Печень плотная, безболезненная, селезенка не увеличена. Раз­вивается асцит. Длительный венозный застой нарушает функцию внут­ренних органов, в частности печени, способствует развитию синдро­ма увеличенных потерь белка, возникает гипопротеинемия и кахек­сия.

Консервативное лечение констриктивного перикардита неэффек­тивно. Если химиотерапевтическое лечение в течение 2-3 месяцев не привело к исчезновению признаков сдавливания сердца, больному должна быть рекомендована операция перикардэктомии.

Для борьбы с задержкой воды и электролитов в тяжелых случаях применяют мочегонные средства и диету с малым содержанием на­трия. Длительное применение комбинаций мочегонных (гипотиазид, гигротон, фуросемид, урегит) приводит не только к исчезновению оте­ков и асцита, но и к уменьшению одышки. Уменьшается одутлова­тость лица, улучшается аппетит, но при этом возникает дефицит всех водорастворимых витаминов, который необходимо компенсировать назначением комплекса витаминов.

Сердечные гликозиды малоэффективны, т. к. степень расслабле­ния сердца в период диастолы слаба, крови в желудочек поступает недостаточно и систолический выброс не может увеличиться. В то же время сердечные гликозиды при мерцательной аритмии, замедляя темп сердечной деятельности, улучшают подготовку к операции.

Для борьбы с кахексией и гипопротеинемией применяют повтор­ные переливания протеина, плазмы или цельной крови и анаболические гормоны: ретаболил, неробол, меробол. Диета должна содер­жать достаточное количество полноценного белка. Продлению жизни способствует операция - перикардэктомии, своевременный перевод на инвалидность и освобождение от бытовых нагрузок.