ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

органы дыхания

органы СС сисиемы

органы пищеварения

почки

ПНЕВМОТОРАКС

(Pneumothorax)

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Раз­личают открытый и закрытый пневмоторакс. Открытый пневмоторакс возникает при попадании воздуха в плевральную полость извне (при нарушении целостности грудной клетки). При поступлении воздуха изнутри, в результате повреждения легкого и плевры, развивается зак­рытый пневмоторакс.

Терапевту приходится встречаться преимущественно со спонтан­ным пневмотораксом. Спонтанный пневмоторакс - скопление возду­ха в плевральной полости, не связанное с механическим повреждени­ем грудной клетки или легочной ткани при травме или лечебных воз­действиях. Частота спонтанного пневмоторакса составляет 0,5 - 1% от всех пульмонологических заболеваний.

Патоморфология и патогенез. В основе первичного спонтанного пневмоторакса лежит разрыв субплеврально расположенных эмфизе­матозных булл, образование которых связано с врожденными дефек­тами эластических структур легочной ткани или с наличием кист из аномально развившихся терминальных бронхиол. Возможен также разрыв легочной ткани в зоне плевральных сращений при кашле и форсированном дыхании. Вторичный спонтанный пневмоторакс воз­никает при прорыве патологического очага в плевральную полость у больных с деструктивными процессами легких (абсцесс, гангрена, инфаркт легкого, туберкулезная каверна, субплевральные фокусы казеозной пневмонии), хроническими обструктивными заболеваниями (хронический бронхит, бронхиальная астма), гистиоцитозом X, эхинококкозом, неопластическими заболеваниями легких и средостения.

У большинства больных наблюдается правосторонняя локализа­ция пневмоторакса, очень редко - двухсторонняя. Различают откры­тый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При открытом полость плевры сообщается с просветом бронхов, при закрытом дефект в плев­ре закрывается в результате коллапса легкого, воспаления и выпаде­ния фибрина. При клапанном пневмотораксе воздух входит во время вдоха в плевральную полость, но на выдохе дефект закрывается. В результате нарастает внутриплевральное давление с развитием на­пряженного пневмоторакса, смещением органов средостения в про­тивоположную сторону, нарастанием дыхательной и сердечной недо­статочности.

В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и сте­пени коллапса легкого различают полный и частичный пневмоторакс. Последний образуется при наличии плевральных сращений или не­большом дефекте.

Через 4-6 часов после развития пневмоторакса появляется вос­палительная реакция - гиперемия, инъекция сосудов, серозный экс­судат. Через 2-5 суток увеличивается количество экссудата, выпадает фибрин с последующим исходом в рубцовую соединительную ткань, что препятствует расправлению легкого.

Клиника определяется рефлекторными и болевыми явлениями, связанными с раздражением плевральных листков, и в меньшей сте­пени расстройствами дыхания и кровообращения, обусловленными спадением легочной ткани и смещением средостения.

Клиническая картина зависит от механизма возникновения за­болевания, степени коллапса легкого и причины, вызвавшей его.

Обычно заболевание встречается в возрасте 20 - 40 лет. Диффуз­ная эмфизема, в том числе старческая, осложняется спонтанным пнев­мотораксом крайне редко.

Чаще всего заболевание бывает внезапным, острым, возникает неожиданно без клинически выраженного предшествующего легоч­ного заболевания. Однако почти в 20% случаев отмечается атипичное начало, незаметное для больного.

При типичном течении после физического напряжения, присту­па кашля или без видимых причин внезапно появляется острая колю­щая боль в груди на стороне поражения, иррадиирующая в шею, верх­нюю конечность, иногда в эпигастральную область, одышка, нередко отмечается сухой кашель. При большом газовом пузыре наряду с одышкой возникает цианоз. Острое возникновение, резкая боль в боку, нарастающая одышка позволяют говорить о "плевральном шоке".

В результате попадания воздуха в плевральную полость умень­шается общая дыхательная поверхность легких, снижается экскурсия диафрагмы, а также наблюдается парадоксальное дыхание - перека­чивание воздуха, насыщенного углекислотой, из спавшегося легкого в здоровое. В малом круге кровообращения наступают расстройства, связанные с затрудненным прохождением крови в коллабированном легком. Глубина вдоха падает, дыхание учащается, становится поверх­ностным. Однако выраженная дыхательная недостаточность наблю­дается редко.

При клапанном спонтанном пневмотораксе клиническая карти­на характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности с тяжелой одышкой, резко выра­женным цианозом, тахикардией.

Характерными симптомами пневмоторакса являются также чув­ство страха, холодный пот, тахикардия, вначале повышение, а в пос­ледующем понижение артериального давления. Иногда повышается температура, особенно когда пневмоторакс осложняется выпотом. При осмотре и физическом исследовании грудной клетки в большинстве случаев можно установить "классические" симптомы пневмоторак­са - увеличение объема грудной клетки, расширение на пораженной стороне межреберных промежутков, уменьшение, вплоть до непод­вижности, дыхательных экскурсий на стороне поражения.

При перкуссии отмечается тимпанит, смещение средостения в противоположную сторону, иногда болезненность. В случаях напря­женного пневмоторакса может быть выявлен звук "надтреснутого гор­шка", голосовое дрожание ослаблено. Аускультация выявляет значи­тельное ослабление дыхательных шумов, иногда выслушивается "ме­таллический звук".

Однако данные объективного обследования не всегда позволяют решить вопрос о наличии газового пузыря в плевральной полости. Это отчасти объясняется тем, что физикальные симптомы становятся впол­не отчетливыми лишь после спадения легкого более чем на 40% пер­воначального объема.

Решающими в диагностике являются данные рентгенологиче­ского обследования.

При рентгеноскопии органов грудной клетки и на рентгенограм­мах в зоне расположения газового пузыря видно светлое гомогенное поле, лишенное легочного рисунка, и край спавшегося легкого. Иногда наблюдается парадоксальное движение диафрагмы - при вдохе она поднимается, при выдохе опускается. Форма и расположение газово­го пузыря зависят от его величины. В одних случаях он плащевидно окутывает легкое, а других - занимает всю плевральную полость, сме­щая средостение в противоположную сторону. У 15-20% больных об­наруживаются сращения, фиксирующие легкое к грудной клетке. При пневмотораксе нередко наблюдается скопление жидкости на дне плев­ральной полости с характерной верхней горизонтальной границей. Небольшое ее количество может зависеть от транссудации тканевой жидкости и поэтому не всегда указывает на воспалительные явления в плевре. Наличие жидкости может быть определено при форсиро­ванном дыхании и особенно при активном и пассивном изменении положения больного: волнообразные колебания верхнего уровня пре­кращаются при переводе больного в неподвижное состояние.

Нередко может возникнуть своеобразная рентгенологическая кар­тина так называемого темного пневмоторакса. При этом участок ле­гочного поля, где расположено поджатое легкое, представляется более светлым, чем отделы, соответствующие воздушному пузырю. Обусловлено это в основном фибринозными наслоениями, развиваю­щимися на костальной плевре и дающими более темную тень.

При диагностической пункции плевральной полости обнаружи­вается свободный газ, манометрия выявляет повышение внутриплеврального давления, в норме отрицательного.

В случаях неосложненного течения спонтанного пневмоторакса булла или субплевральный пузырь спадаются, дефект в висцеральной плевре прикрывается фибринозным выпотом, герметизируется и за­живает. Рассасывание воздуха из плевральной полости происходит в течение 1-3 месяцев в зависимости от степени коллапса легкого. У 15 - 50% больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса.

Осложнения. Возникают часто (до 50% больных). К ним отно­сятся: внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием "ригид-ного" легкого (образование шварт, исключающих расправление лег­кого), эмпиема плевры. При клапанном ("напряженном") пневмото­раксе может развиться медиастинальная или подкожная эмфизема.

Лечение. Спонтанный пневмоторакс относится к опасным для жизни состояниям и требует срочной и обязательной госпитализации больного, оказания неотложной помощи.

При небольших по объему закрытых пневмотораксах без выра­женных нарушений дыхания и сердечной деятельности показана толь­ко симптоматическая терапия. Одним из обязательных условий явля­ется соблюдение строгого режима со значительным ограничением дви­жений, при кашле - назначение противокашлевых средств.

Во всех остальных случаях для ускорения рассасывания воздуха, уменьшения сроков лечения и предупреждения осложнений необхо­дима активная тактика.

Необходимо создать больному удобное полу сидячее положение, наладить ингаляции кислородом, ввести сердечные гликозиды (к инъ­екциям наркотиков можно прибегать лишь при резко выраженном болевом синдроме). Показана пункция плевральной полости с целью эвакуации воздуха и жидкости. Если при однократной пункции не удается добиться расправления легкого, то и повторно проводимые пункции малоцелесообразны. Более эффективно дренирование плев­ральной полости с постоянной аспирацией.

При неэффективности этих мероприятия, а также при клапан­ном пневмотораксе прибегают к оперативному лечению. Показания к нему:

1) невозможность расправить легкие при помощи активной ас­пирации;

2) наличие крупных полостных образований в легком, выявляе­мых рентгенологически;

3) частые рецидивы спадения легкого;

4) осложнения спонтанного пневмоторакса ("ригидное легкое", кровотечение или свертывание крови в плевральной полости).

Производится ушивание дефекта в легком, резервация патоло­гически измененной ткани легкого, удаление париетальной плевры -декортикация (удаление Рубцовых шварт).

При инфекционном генезе спонтанного пневмоторакса назна­чают антибактериальное лечение.

Для профилактики рецидивирующего пневмоторакса используют метод химического плевродеза: введение раздражающих веществ в плевральную полость (тальк, раствор нитрата серебра, глюкозы и др.).

Прогноз у больных с первичным пневмотораксом благоприятный. В большинстве случаев больные остаются трудоспособными. При вто­ричном спонтанном пневмотораксе прогноз определяется характером основного заболевания.